Eh bien moi qui m'offusquais de l'absence de réactions des partis politiques sur l'évolution de la grippe A, je viens de faire une découverte : Jean-Jacques Jégou, Sénateur du Val de Marne et trésorier du MoDem, un fidèle de Bayrou, vient de rendre public il y a deux jours, un rapport extrêmement complet sur la gestion de la pandémie grippale. Il ne s'est pas intéressé aux aspects scientifiques, il eût alors fallu auditionner beaucoup d'experts médicaux et il ne s'en sentait pas la conséquence, mais à la gestion des stocks de médicaments ainsi qu'à leur distribution.
Le but de votre rapporteur spécial n'a pas été d'apprécier la qualité scientifique des choix stratégiques opérés dans la constitution du « stock national santé », ce qui aurait nécessité le concours d'experts scientifiques et aurait davantage relevé des compétences de fond des rapporteurs pour avis. Mais il a été d'en évaluer la gestion logistique - c'est-à-dire les modalités d'acquisition, de stockage, de recensement et de renouvellement - au regard de deux notions : « la bonne administration » et l'efficience. Autrement dit en quoi la mise en place de l'EPRUS constitue-t-elle un progrès par rapport à la gestion précédemment assurée par la direction générale de la santé (DGS) ? Dans quelle mesure l'optimisation des moyens financiers alloués à cet établissement est-elle assurée ?
Il faut savoir qu'en France, c'est un organisme, l'Établissement de Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires (EPRUS) qui a pour mission la gestion administrative et financière de la « réserve sanitaire » ainsi que la gestion des stocks de produits de santé constitués en cas d'attaques terroristes ou de pandémies.
Jean-Jacques Jégou s'était appuyé sur une note du Haut Conseil de la Santé Publique du 05 septembre 2008 qui estimait probable à court terme, sans pouvoir pour autant en prévoir exactement le moment, une pandémie de grande ampleur. Ils ont eu du nez. Sur le moment, c'était plutôt le SRAS (virus H5N1) et non la grippe porcine (virus H1N1) qui les avait amené à de telles conclusions.
En somme, la lecture du rapport fait un état des lieux et donne des préconisations pour faire face efficacement à une pandémie majeure.
Ce que j'ai retenu du rapport c'est la forte dispersion des stocks et des centres de décision : plusieurs ministère ainsi que certaines collectivités territoriales ont constitué des stocks, sans que l'EPRUS en soit avisé. De plus, le partage des compétences et des responsabilités entre le ministère de la santé, l'AFSSAPS et l'EPRUS dans la gestion du « stock national santé » n'est pas clair : on ne sait pas qui doit faire quoi.
Les sites de stockage présentent des conditions de conservation hétérogènes et le suivi précis de l'état des stocks est rendu complexe par l'outil informatique actuel, non relié aux systèmes d'information des prestataires de l'EPRUS.
Quelques précisions sur le Stock National Santé :
A la suite des attentats survenus en septembre 2001 aux Etats-Unis et des alertes à l'anthrax, la France a procédé à l'achat de stocks d'antibiotiques (fluoroquinolones), d'antidotes (cyanokits, contrathion), d'iode stable, de vaccins antivarioliques et de matériel d'injection (aiguilles, petit matériel dédié). Dans le cadre du plan de prévention et de lutte « Pandémie grippale », le ministère de la santé a constitué un stock important d'antiviraux (Tamiflu, Relenza, Oseltamivir non conditionné), de masques de protection FFP215 pour les professionnels de santé et de masques anti-projections dits chirurgicaux destinés à être portés par les malades pour protéger leur entourage, ainsi que de plus petites quantités de vaccins prépandémiques avec le matériel d'injection correspondant. Quant aux épidémies récurrentes de méningites, des stocks de vaccins ont également été constitués (MenBVac, NeisVac, Ménomune).
Le « stock national santé » a été constitué au fur et à mesure de l'élaboration des plans et en fonction des solutions les plus rapidement disponibles, soit le plus souvent celles proposées par les laboratoires et les fournisseurs eux-mêmes ; - cette constitution précipitée et par sédimentation des stocks a eu pour principal effet une très grande hétérogénéité des sites de stockage pour un coût élevé : sites centralisés dans des établissements de l'Etat répartis entre plusieurs sites métropolitains ; stocks centralisés dans des établissements privés (laboratoires pharmaceutiques, dépositaires pharmaceutiques, entrepôts logistiques) ; stocks décentralisés (SAMU, hôpitaux)...
Si le rapport observe qu'en apparence, la France fait partie des pays les mieux préparés, par exemple la France fait partie des trois seuls pays, outre le Royaume-Uni et les Pays-Bas, à avoir intégré dans son plan une évaluation de l'impact des antiviraux et des vaccins à travers l'organisation d'exercices de simulation, il n'en note pas moins que cette préparation demeure largement théorique.
L'EPRUS a été mis en place, parce que son prédécesseur, la DGS, avait laissé entrevoir de nombreuses défaillances. Mais son fonctionnement n'a pas convaincu la Cour des Comptes qui estimait, le 13 octobre 2008, qu'en tout état de cause, la création de ce nouvel établissement ne pourrait résoudre, à elle seule, les difficultés rencontrées précédemment.
L'EPRUS devait empêcher la prolifération des acteurs et des structures dans le domaine sanitaire (vous allez comprendre pourquoi en observant le schéma ci-dessous...)
Impressionnant, non ? Ne cherchez pas à comprendre le schéma, j'ai renoncé. Mais une chose est certaine, c'est qu'avec une telle organisation, il est clair que l'efficacité en prend un coup, or, dans une pandémie, il faut pouvoir réagir dans l'urgence avec efficience...
L'EPRUS n'est pas parvenu à corriger ce gros bordell (appelons un chat un chat) parce qu'à ce que j'ai compris du rapport, il a été mis en place dans la précipitation, sans cahier des charges ni définition claire de ses moyens et de ses missions. Et c'est cet organisme-là qui devrait en principe gérer les 94 millions de doses contre la grippe A que Sarkozy a fait acheter à la France...
Mieux, début 2009, l'EPRUS n'avait pas encore de locaux en propre !
Pas de contrats d'objectifs ni de moyens, mais une liste assez lâche et une lettre de mission, voilà, en somme ce qu'est l'EPRUS jusqu'à aujourd'hui.
Reste le positionnement de l'EPRUS par rapport aux différents acteurs, et là, le schéma ci-dessous va vous aider à mieux ne pas comprendre...
Impressionnant, non ?
Enfin, heureusement, avec l'apparition du virus H1N1, l'EPRUS a complété son recrutement, dispose d'un siège à Saint-Denis et est à peu près opérationnel pour ses missions les plus essentielles (toujours mal définies, toutefois).
Jean-Jacques Jégou s'est également interrogé sur l'efficacité des produits stockés, et voici ce qu'il écrit dans le rapport :
- Les produits stockés sont-ils efficaces ?
Outre la question de la péremption de ces produits qui sera abordée plus loin dans le présent rapport, votre rapporteur spécial s'interroge sur plusieurs éléments.
Certains interlocuteurs de votre rapporteur spécial ont, tout d'abord, attiré son attention sur l'efficacité relative à attendre du Tamiflu : d'une part, pour être efficace, le Tamiflu doit être prescrit dans les premières heures de la transmission de la maladie ; d'autre part, des résistances à ce produit ne sont pas à exclure. Ces cas seraient pour l'instant sporadiques, selon l'OMS, dans le cas du virus A/H1N163(*).
S'agissant des antibiotiques, le ministère de la santé a indiqué à votre rapporteur spécial qu'il n'avait pas été jugé nécessaire de constituer des stocks particuliers, les disponibilités actuelles étant considérées comme suffisantes. Votre rapporteur spécial note cependant qu'il lui a été, dans le même temps, confirmé que la mortalité liée à une pandémie grippale tenait, pour l'essentiel, aux surinfections liées à la grippe.
Quant aux masques, peu de modèles scientifiques ont, pour l'instant, étudié leur efficacité en raison notamment du manque de données les concernant en termes d'efficacité épidémiologique et d'acceptabilité par les patients.
Votre rapporteur spécial s'interroge, enfin, sur le calendrier d'acheminement des nouveaux produits et équipements récemment commandés (masques et vaccins). En effet, alors que le « pic » pandémique est prévu pour cet automne, les masques FFP2 ne seront livrés qu'à hauteur d'environ 25 millions par mois entre juin 2009 et septembre 2010. Quant aux vaccins contre le virus A/H1N1, les livraisons seront échelonnées entre le mois d'octobre 2009 et le mois de janvier 2010, voire le mois de mars ou avril 2010 selon les capacités de production des laboratoires. Sachant que les deux injections nécessaires doivent être séparées de 3 semaines et que le patient n'est totalement immunisé qu'au bout de plusieurs semaines, votre rapporteur spécial s'interroge sur le risque d'une livraison tardive de certaines doses de vaccins et indirectement sur l'opportunité d'une commande aussi importante si une partie des doses ne peut être livrée à temps.
Il serait assez long d'énumérer tout ce que dit le rapport, mais il me semble avoir mis en évidence dans cette note des points essentiels. Comprenons bien que l'aspect logistique est au moins aussi important que l'aspect scientifique : à quoi cela sert-il de mettre au point un vaccin s'il arrive trop tard ou qu'il périme ou qu'il n'est pas stocké en un endroit où il est facilement accessible ? Ou encore qu'il n'a pas été défini clairement qui doit le distribuer aux centres de soins et aux médecins ? Voilà le type de questions que s'est posé Jean-Jacques Jégou, et elles me paraissent fondamentales. Cela méritait d'être porté à la connaissance du grand public, d'où mon billet.
Merci à "l'hérétique" pour ce billet du 26 Juillet 2009
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